Mesdames, Messieurs les Députés,

La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009 dont nous débattons aujourd’hui constitue une réforme majeure de notre système de santé.

En modifiant l’organisation territoriale de notre système de santé et en modernisant les établissements de santé, elle permet de favoriser l’accès de tous à des soins de qualité, de développer les grands enjeux de santé publique, et de mieux répondre aux besoins de santé des Français.

Cette loi est le fruit d’un long processus de concertation et de débats, à la suite de la commission Larcher, des états généraux de l’organisation des soins (EGOS) et des conclusions des rapports Ritter et Flajolet.

C’est une loi de grande ampleur : elle compte quatre titres et 135 articles. Sur les huit ordonnances nécessaires à son application, les huit ont été prises, et sur les 154 décrets nécessaires, 109 sont déjà publiés. Les services du ministère de la santé ont énormément travaillé sur ces textes et je tiens à saluer leur professionnalisme.

Je voudrais d’abord revenir sur les principaux changements que cette loi a apportés.

A la suite des préconisations du rapport Larcher, la loi HPST a profondément modifié l’organisation interne de l’hôpital. Désormais, l’hôpital s’inscrit dans une offre de soins territoriale. Il doit prendre sa place dans les filières soins, en relation avec les autres acteurs de santé.

Ce qui compte aujourd’hui pour les établissements de santé, c’est de pouvoir s’adapter encore plus à leur environnement, afin de mieux répondre aux besoins de la population.

Cette réforme de la gouvernance des établissements de santé est aujourd’hui en place dans tous les établissements.

Deuxième innovation de la loi, c’est la création des ARS, dont nous célébrons cette semaine le premier anniversaire de leur mise en place. Leur phase d’installation est terminée, elles sont à présent en ordre de marche.

En un an, les ARS se sont imposées. Elles constituent désormais l’institution administrative régionale unique dépendant des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie.

En effet, et c’est une originalité française que je souhaite souligner, l’ARS a réussi à regrouper sept structures administratives en une seule (ARH, DRASS, DDASS, URCAM, GRSP, MRS, CRAM).

Les ARS ont donc bien permis de décloisonner les compétences et les outils en matière d’administration de la santé en région.

Le parcours de soins du patient devient plus cohérent, continu, et simple, mais aussi beaucoup plus diversifié qu’avant : on va du public au privé, de l’hôpital à la maison de retraite.

L’ARS permet d’avoir une vision d’ensemble du système de santé : les cliniques privées, les hôpitaux, les professionnels de santé libéraux, les maisons de retraite travaillent ensemble… ce qui répond aux besoins et aux demandes des patients d’aujourd’hui.

Concrètement, les ARS vont pouvoir remédier à ce danger de désertification médicale dont vous m’avez tous parlé, et à la difficulté d’accès aux soins rencontrés par certains de nos concitoyens : en proposant de créer avec les médecins, notamment dans les zones sous-denses, des maisons de soins pluridisciplinaires.

Beaucoup d’efforts ont été en outre déployés pour revaloriser la profession de médecin :

D’abord, la régulation territoriale des flux de formation : nous avons mis en oeuvre la répartition quinquennale des postes d’internes par spécialité et par région.
Le numerus clausus : nous avons doublé le nombre d’étudiants autorisés à poursuivre leurs études depuis 10 ans ; ils passent ainsi de 3 700 en 1999 à 7 400 en 2011. Les places supplémentaires sont affectées en priorité dans les zones sous dotées, comme l’ouest, le nord-ouest et le nordest.
Nous avons veillé aussi à mieux répartir les étudiants entre les différentes spécialités, avec un objectif de rééquilibrage entre les régions.
Pour les spécialités médicales et chirurgicales, nous proposons des postes d’internes par diplôme d’études spécialisées (DES), soit 30 spécialités, et non plus par discipline, au nombre de 11. Je veux saluer le travail du professeur Yvon Berland, qui a beaucoup fait pour faire avancer ce sujet.
Les flux d’internes seront ainsi progressivement adaptés aux besoins démographiques.

Nous avons ajouté à ces dispositions des mesures incitatives à l’installation :

Le dispositif mis en place dans le cadre de l’avenant 20 à la convention de 2005 a produit des effets significatifs. Il a permis d’expérimenter des aides à l’activité dans les zones sous denses. Ces aides ont permis, dans une certaine mesure, de stabiliser l’offre, voire de l’améliorer, même si cet effet reste limité, notamment dans les zones d’habitat rural très dispersé.
Nous avons aussi mis en place le contrat d’engagement de service public (CESP) pour les étudiants, à l’issue de la première année ou ultérieurement. Vous en connaissez le principe : contre une allocation mensuelle de 1 200 € jusqu’à la fin de leurs études, ces étudiants s’engagent à exercer, à la sortie, dans les zones sous dotées. La durée de leur engagement est égale à celle du versement de l’allocation et ne peut être inférieure à deux ans.
Avec Xavier Bertrand, je souhaite simplifier le dispositif, en donnant une meilleure visibilité aux étudiants : les objectifs affichés pourraient être la région où ils ont fait leurs études.

Nous avons pris des mesures pour le post-internat : il donne aux jeunes diplômés de plus larges possibilités de carrière et de meilleures perspectives de rémunération. L’État a créé 400 postes « d’assistants spécialités partagés », dans les régions prioritaires.
Nous avons pris des mesures pour revaloriser la médecine générale, grâce à une meilleure structuration de la filière universitaire et à la généralisation des stages.
Nous avons amélioré les conditions d’exercice des professionnels : je pense à l’exercice médical en cabinet secondaire, à la mise en place de structures d’exercice regroupé et coordonné, aux incitations financières en zone déficitaire.
Notre objectif aujourd’hui, avec vous, c’est d’aller plus loin.

Nous allons mettre en place des mesures de simplification administrative, pour redonner du temps au médecin.

Nous allons créer un service unique d’aide à l’installation des professionnels de santé, qui sera mis en place par les ARS, au plus tard en juillet 2011.

Nous allons aussi inciter les médecins retraités à poursuivre leur activité, en particulier dans les zones qui manquent de médecins. Nous avons voulu favoriser le cumul emploi-retraite, en faisant du sur-mesure, c’est-à-dire en calculant les cotisations sociales de façon proportionnelle, et non plus forfaitaire.

Vous le savez, tout cela n’a de sens que si l’information est donnée aux étudiants et aux internes avant leur installation. Or, force est de constater que bon nombre des mesures incitatives que je viens de vous exposer ne sont pas bien connues des principaux intéressés. Les jeunes connaissent peu ces mesures incitatives.

Vous m’avez parlé des CHT à plusieurs reprises.

La notion de « communauté hospitalière de territoire » est une innovation de la loi HPST. Suite à la publication de la loi le 21 juillet 2009, des textes réglementaires d’application ont été pris successivement, en avril, puis octobre 2010.

Ceci explique que la mise en oeuvre effective d’actions de coopération sous forme de « communauté hospitalière de territoire » (CHT) est récente.

Je tiens cependant à vous faire savoir que lors du recensement le plus récent des coopérations existantes, c’est-à-dire en janvier 2011, de nombreuses ARS ont annoncé que des projets de CHT étaient en cours de finalisation dans leur région. C’est le cas dans ma région Rhône-Alpes.

Une dizaine de CHT seront d’ailleurs opérationnelles d’ici à cet été.
Fonds d’Intervention Régional (FIR)
Un travail a été engagé, visant à mettre en place pour 2012 un Fonds d’Intervention Régional (FIR).
Son périmètre, qui pourrait aller au-delà des parts régionales du FMESPP et du FICQS, pour regrouper d’autres marges de manoeuvre régionales, est en cours de définition.

Il fera l’objet d’une proposition dans le cadre de la LFSS pour 2012.

Cette perspective nouvelle est rendue possible par l’introduction de l’article 88 de la LFSS pour 2011, qui vient modifier l’article 40 de la LFSS pour 2001, en introduisant notamment :

une régionalisation du FMESPP (premier alinéa du V bis), qui confie aux ARS l’attribution de financements de certaines actions prévues dans les missions du FMESPP, sachant que la régionalisation du FICQS existe déjà ;
une fongibilité FICQS-FMESPP. Le second alinéa du V bis et une modification de l’article L 221-1-1 CSS rendent possible l’affectation de financements du FMESSP régionalisé à des missions du FICQS régional, et inversement.
Vous m’avez parlé des décrets de santé publique issus de la loi HPST, sur lesquels je souhaite revenir :

1) Le projet de décret « Pharmacovigilance » : le signalement, par les patients ou associations agréées, des événements indésirables liés aux médicaments et aux autres produits de santé", est passé en section sociale du Conseil d’Etat le 17 novembre 2010. Il a été signé par Xavier BERTRAND, et son arrêté d’application a été signé par le directeur général de la santé.

Leur publication devrait intervenir dans les jours qui viennent.

2) Le projet de décret sur les conditions de délivrance des contraceptifs, notamment d’urgence, par les services de médecine de prévention des universités. Celui-ci avait été signé par tous les ministres, mais il a du être réintroduit dans le circuit "signature" après le dernier remaniement du gouvernement. Le décret est actuellement en cours de contreseing chez la ministre chargée de l’enseignement supérieur.

3) Le projet de décret sur la validation par l’INPES des campagnes de lutte contre l’obésité et le surpoids. Celui-ci avait été réputé manquer de base légale par la section sociale du conseil d’Etat, dans sa version initiale. Le projet, réécrit a minima et transformé en décret simple, donne encore lieu à de nombreux échanges entre les ministères concernés, en raison d’interrogations persistantes sur sa base légale.

Vous le savez en effet, des textes d’application n’ont pas été pris pour l’instant, certains parce qu’ils méritent davantage de concertation ; d’autres parce qu’ils se sont révélés inapplicables. Roselyne Bachelot s’était elle-même engagée à apporter les améliorations nécessaires.

La proposition de loi du sénateur Jean-Pierre Fourcade va nous permettre de corriger certaines de ses dispositions.

La proposition de loi comporte notamment des mesures issues de la concertation sur la médecine de proximité que j’ai menée, aux côtés de Xavier Bertrand, le 6 janvier dernier, avec les syndicats de médecins libéraux et les étudiants et internes en médecine générale.

L’objectif, c’est de renforcer l’attractivité de la médecine libérale de premier recours, parce que tous les Français souhaitent avoir un médecin près de chez eux. C’est l’objectif notamment des points suivants :

La création de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) : cette nouvelle société donne un cadre juridique nouveau aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui souhaitent travailler ensemble.
Les maisons de santé : Elles sont désormais dotées de la personnalité juridique et composées de professionnels médicaux, d’auxiliaires médicaux et de pharmaciens.
Le contrat santé-solidarité : nous souhaitons, comme la proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade l’a proposé, retirer la partie coercitive du dispositif et ne conserver que la part incitative du contrat. Notre objectif et celui du Gouvernement est en effet de redonner confiance aux médecins libéraux. Et la confiance ne passe pas par des mesures coercitives. Nous croyons à l’incitation, et c’est d’ailleurs le sens des mesures que nous prenons.
Concernant le développement professionnel continu (DPC), les textes sont prêts. S’ils n’ont pas encore été publiés, c’est parce que nous souhaitons une concertation plus approfondie avec les professionnels de santé, libéraux comme hospitaliers. Par ailleurs, nous attendons les propositions qui nous seront faites au mois de juin sur les conflits d’intérêts, à la suite des Assises du médicament.
Mesdames et Messieurs les Députés,

La loi HPST, vous le voyez, a fait l’objet d’un travail immense. Cette loi est aujourd’hui mise en oeuvre. Elle est appliquée dans les établissements de santé, elle a créé les ARS, qui sont désormais opérationnelles. Bien entendu, des textes sont à reprendre, d’autres sont en cours de publication.

J’aurais l’occasion d’en reparler avec vous lorsque le Sénateur Fourcade me rendra les conclusions de sa mission de suivi de la loi en juin prochain.

Je vous remercie.

1er avril 2011